Kteří pacienti s kardiovaskulárním onemocněním nejsou vhodní na dlouhé cesty? Může aspirin snížit riziko hluboké žilní trombózy? Jaké rady by měly být poskytnuty cestujícím pacientům užívajícím inhibitory ACE k prevenci?
Kteří pacienti s kardiovaskulárním onemocněním nejsou vhodní na dlouhé cesty?
Může aspirin snížit riziko hluboké žilní trombózy?
Jaké rady by měly být poskytnuty cestujícím pacientům užívajícím ACE inhibitory, aby se předešlo dehydrataci?
 |
| Obrázek 1. Zbytečné omezení pohybu zhoršuje kvalitu života lidí s kardiovaskulárním onemocněním |
Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním si často netroufají cestovat na dlouhé vzdálenosti. Neodůvodněná cestovní omezení však zhoršují pokles kvality života spojený s nemocí. Lékaři by proto měli podporovat pacientovu touhu cestovat, pokud samozřejmě neexistují nějaké zvláštní důvody, které by znemožňovaly cestování na dlouhé vzdálenosti.
Pro správnou radu je nutné vzít v úvahu způsob dopravy a účel cesty (viz část „Nebezpečí a výhody jednotlivých druhů dopravy“). O cestování pacientů se závažným kardiovaskulárním onemocněním je velmi málo výzkumů, proto zde uvedená doporučení vycházejí spíše ze zkušeností autora a jeho kolegů a zdravého rozumu než z tvrdých faktů.
Při cestě do zahraničí je nezbytné dostatečné zdravotní pojištění. British Heart Foundation poskytuje informace o pojišťovnách, které poskytují tento typ služeb.
Jak se dalo očekávat, před cestou se musíte nechat očkovat, předcházet malárii atd.
Dehydratace. U gastrointestinálních poruch dochází k rychlé ztrátě tekutin, což může zhoršit hypotenzi, zvláště pokud pacient užívá ACE inhibitory.
V horkém klimatu je pozorováno zvýšené pocení; pokud nedojde k adekvátní náhradě soli a vody, může dojít k mírné dehydrataci. U pacientů se srdečním selháním se často rozvine těžké poškození ledvin.
Těmto pacientům se doporučuje zvážit se co nejdříve po příletu na místo určení (váha v hotelových koupelnách zpravidla není přesná, proto je lepší používat stejné váhy). V případě úbytku hmotnosti nad 3 kg je nutné provést opatření.
Pokud pacient užívá diuretika, měla by být vysazena, dokud nebude obnovena hmotnost. Je nutné zvýšit příjem soli (ve formě slaných oříšků, křupavých brambor apod.), stejně jako množství vypitých tekutin. Nedostatek tekutin byste neměli kompenzovat pitím alkoholických nápojů.
Pacienti s průjmem a zvracením by se měli okamžitě zvážit a sledovat následnou rehydrataci. Může být vhodné neužívat diuretika, dokud nedojde k obnovení hmotnosti.
Je také užitečné vysadit ACE inhibitory, dokud se pacient nevrátí k normální hmotnosti, protože dehydratace obvykle vede k aktivaci renin-angiotenzinového systému jako obrany proti hypotenzi. Za těchto podmínek i nízké dávky krátkodobě působících ACE inhibitorů způsobují těžkou a dlouhodobou hypotenzi a mohou vést k selhání ledvin.
 |
| Obrázek 2. Dehydratace v důsledku zvýšeného pocení pozorovaná v horkém počasí je obvykle mírná. |
Změny ve stravě. Takové změny mohou ovlivnit metabolismus sodíku. S poklesem příjmu soli klesá krevní tlak, zejména u pacientů užívajících ACE inhibitory. Významné zvýšení koncentrace sodíku v těle často způsobuje plicní edém nebo periferní edém u pacientů se srdečním selháním. Změny ve stravě mohou také ovlivnit antikoagulační léčbu ovlivněním střevní flóry, protože vitamín K se vstřebává a některé léky se vstřebávají. Pacienti by měli být upozorněni, aby umírnili v pití alkoholu.
Denní vážení umožňuje posoudit hydrataci a rovnováhu solí. Před cestou je třeba provést koagulační testy. Pokud zůstanete v zahraničí déle než dva až tři týdny, je nutné tyto testy po návratu provést znovu.
Alkohol. U srdečních onemocnění nealkoholického původu je povolena mírná konzumace alkoholu.
Fotosenzitivita. Léčba amiodaronem způsobuje akutní citlivost kůže na sluneční záření, ačkoli uběhnou měsíce nebo roky, než se v kůži nahromadí dostatečné množství léku.
Viditelné světlo způsobuje zvýšenou reakci, a proto jsou standardní opalovací krémy považovány za neúčinné. Pacientům by mělo být doporučeno, aby nosili panamský klobouk a zakrývali si ruce a nohy, když vycházejí na slunce. Pokud to z nějakého důvodu není možné, je vhodné použít krém, který blokuje celé viditelné spektrum. Je k dostání ve speciálních lékárnách.
- Speciální rady pro pacienty s běžnými srdečními problémy
Paroxysmální fibrilace síní. Pokud má pacient před letem úzkost, navrhněte mu, aby si hodinu před odletem vzal betablokátor (například 25 až 59 mg atenololu), aby se zabránilo záchvatu.
Zkontrolujte případné kontraindikace betablokátorů. Ujistěte se, že několik dní předem proveďte zkušební léčbu, abyste se ujistili, že nedojde k žádné zpětné reakci, která by mohla způsobit poškození pacienta během letu. Pro pacienty s respiračním onemocněním může být alternativním lékem verapamil (80 mg perorálně).
Pacienti by se měli naučit techniky, které pomohou zastavit útok (Valsalvův manévr, ponoření obličeje do studené vody; může vám být také doporučeno, abyste rychle vypili velkou sklenici ledové vody).
Verapamil a betablokátory (ale ne v kombinaci) jsou jediné léky, které si pacienti mohou bezpečně předepisovat sami. Tyto léky zastavují některé záchvaty a kontrolují rychlost komorových kontrakcí.
Atenolol nebo verapamil (jednou denně) řídí srdeční frekvenci; přičemž většina pacientů se vrací k sinusovému rytmu do 24 hodin. Riziko tromboembolie přetrvává tak dlouho, dokud neexistuje sinusový rytmus. Proto, pokud si nejste jisti, že sinusový rytmus byl obnoven, měli byste naléhavě vyhledat pomoc.
Angina pectoris. Pro neklidné pacienty může být optimální ochranou užívání léku hodinu před cestou. Betablokátor může být přidán do vašeho pravidelného léčebného režimu. Nepodávejte současně betablokátor a verapamil.
Pacienti užívající ACE inhibitory pro hypertenzi nebo srdeční selhání by se měli vyhýbat dehydrataci. Chcete-li sledovat svou hydrataci, stačí bedlivě sledovat svou váhu. Většina hotelů má váhy v koupelně a operátoři doprovázející zájezdovou skupinu jsou vždy připraveni pomoci.
Infarkt myokardu v nedávné minulosti. V prvních dvou týdnech po infarktu myokardu je zakázáno cestování a lety; Na šest týdnů je také vhodné zdržet se zbytečného cestování. Pokud není kontraindikováno, je pacientům předepisován denní profylaktický betablokátor, protože bylo prokázáno, že snižuje mortalitu po dobu nejméně jednoho roku po infarktu.
Při užívání ACE inhibitorů, jak je uvedeno výše, je nutné se vyvarovat dehydratace. Existuje zvýšené riziko žilní trombózy.
Nedávná operace srdce. Měli byste se vyhnout dlouhým cestám po dobu nejméně dvou (nejlépe i šesti) týdnů po operaci. V pooperačním období se zvyšuje riziko DVT.
Srdeční selhání. Hlavní nebezpečí pro takové pacienty spočívá v excesech různého druhu, ať už jde o alkohol, sůl nebo sluneční záření. Všechny tyto body jsou popsány výše.
Poškození srdečních chlopní. Pro takové pacienty neexistují žádná zvláštní doporučení, ale pokud se na pozadí tohoto stavu vyvinou arytmie, angina pectoris nebo srdeční selhání, je třeba přijmout vhodná opatření.
Užitečné adresy
British Heart Foundation, 14 Fitzharding St, Londýn, WIH 4DH, tel 0171 935 0185, fax 0171 486 1273.
Lékař, British Airways PLC, PO Box 10, letiště Healthrow, Londýn TW6 2JA.
1. Green PL, Mooney SE Přeprava jednotlivých cestujících civilními leteckými společnostmi. Letecká medicína. Londýn: Butterworth, 1998.
2. Cleland JGF, Cowburn PJ, McMurray J. Management srdečního selhání: Systematický přístup ke klinické praxi. London: Science Press, 1997, s. 1 – 112.
3. Cleland JGF, McMurray J., Ray S. Strategie prevence po infarktu myokardu: Medicína založená na důkazech. London: Science Press, 1994, s. 1 – 92.
4. Cleland JGF, Findlay I, Lowe GD, McMurray J, Wood D. Asymptomatické onemocnění koronárních tepen a angina. London: Science Press, 1996, s. 1 – 122.
Dávejte pozor!
- Pacient musí za asistence lékaře zkontrolovat, zda jeho zdravotní stav odpovídá požadavkům tohoto vozidla a informovat příslušný personál o svém onemocnění
- Betablokátory lze použít k prevenci anginy pectoris nebo arytmií způsobených úzkostí nebo nadměrnou stimulací
- Pacienti užívající ACE inhibitory nebo diuretika by měli být pravidelně váženi na stejné váze, aby se zjistila dehydratace nebo retence tekutin.
- Pacienti užívající antikoagulancia by si měli nechat vyšetřit srážlivost krve před cestou a během ní (pokud trvá déle než dva až tři týdny)
- Pacienti léčení amiodaronem mají zvýšenou citlivost na sluneční záření a měli by se vyhýbat dlouhodobému pobytu na slunci nebo používat krém, který blokuje pronikání záření z celého viditelného spektra
- Cestování je kontraindikováno minimálně dva týdny po infarktu myokardu nebo operaci srdce (optimální doba je šest týdnů).
Nebezpečí a výhody různých druhů dopravy
Výhody. Automobil je pro pacienta považován za nejznámější a téměř neznepokojující způsob přepravy. Pacient zpravidla jezdí „od dveří ke dveřím“ a může kdykoli zastavit.
Nevýhody. Dlouhé cesty mohou být stresující, zvláště pokud pacient řídí.
Rada. V případě dlouhých cest je nutné dělat zastávky.
Kontraindikace. Neexistují žádné jasné kontraindikace pro cestující, ale jakýkoli stav spojený s rizikem náhlé ztráty kontroly vylučuje řízení.
- Cestování vlakem a autobusem
Výhody. Cestování vlakem nebo autobusem je méně stresující než jízda autem. Obvykle je příležitost jít na toaletu; pacienti mohou vstát a natáhnout si nohy.
Nevýhody. Když nastanou problémy, není vždy snadné je zastavit.
Rada. Pro mnohé jsou vlak a autobus ideálním dopravním prostředkem.
Kontraindikace. Neexistují žádné jasné kontraindikace pro cestující.
Výhody. Absence stresových situací (pokud ovšem pacient netrpí mořskou nemocí).
Nevýhody. Může být obtížné získat kvalifikovanou lékařskou péči, přestože na palubě je zdravotnický personál. Nemoci se často rozvíjejí během plavby po moři a jsou spojeny se ztrátou solí a vody zvracením. Navíc je možné, že pacient nebude moci užívat lék obvyklým způsobem.
Rada. Cestování po moři se nedoporučuje pacientům, kteří nedávno prodělali vážné onemocnění, jako je infarkt myokardu nebo záchvat anginy pectoris. Změny ve stravě a životním stylu mohou mít významný dopad na vaše kardiovaskulární zdraví (viz část Příprava na cestu níže)
Na mořskou nemoc je užitečné mít s sebou antihistaminika, která je třeba v případě predispozice užívat profylakticky, nebo mít jen pro každý případ s sebou. Níže jsou doporučení pro případ dehydratace.
Výhody. Letadlo je nejrychlejší způsob cestování na velké vzdálenosti, zpravidla je spojeno s menším nepohodlím než jiné druhy dopravy.
Nevýhody. Někteří pacienti jsou před letem velmi nervózní. Nejnáruživější cestovatelé mohou zaznamenat zvýšenou úzkost po rozvinutí srdečních problémů; úzkost často vyvolává arytmii nebo záchvat anginy pectoris. I ve speciálních kabinách klesá napětí kyslíku na přibližně 75 mmHg (103 mmHg na hladině moře). To vede ke snížení saturace krve kyslíkem, což je velmi nebezpečné pro pacienty s těžkým plicním onemocněním, ale i souběžným onemocněním srdce nebo srdečním selháním a angínou. Dlouhé čekání na letištích a dlouhé procházky k bráně po přistání mohou způsobit další potíže. Vliv dlouhých letů na vodní bilanci je kontroverzní. Snížený tlak v kabinách může vést ke zvýšené ventilaci a ztrátě tekutin při dýchání. Nedostatek pití nebo přemíra alkoholu situaci jen zhoršuje. U pacientů užívajících ACE inhibitory a diuretika se při dehydrataci rozvine hypotenze. Dlouhodobá imobilizace, zejména se sklopenými nohami, může způsobit hlubokou žilní trombózu (DVT). Riziko se snižuje, pokud pacient již užívá warfarin, ale ostatní pacienti se srdcem jsou vystaveni zvýšenému riziku.
Rada. Měli byste se zeptat, zda letiště poskytuje vhodné služby (vrátný, elektrické vozíky, židle pro nemocné atd.). Všechny letecké společnosti IATA disponují jednotným lékařským osvědčením a lékařskou sadou, které si pacient může prohlédnout při nákupu letenky. Pacienti s anginou pectoris nebo paroxysmální fibrilací síní by měli před odjezdem užít betablokátor (pokud není kontraindikován).
S hypoxií lze bojovat dodatečnou oxygenací, kterou zajišťují samy letecké společnosti (pokud je uvedeno v seznamu služeb). Riziko otravy oxidem uhličitým u pacientů s onemocněním dýchacích cest je třeba posoudit předem: před rezervací vstupenek je nutné provést speciální testy krevních plynů.
K prevenci DVT by pacienti měli pít tolik, kolik potřebují. Během dlouhého letu byste také měli pravidelně cvičit nohy. Není jasné, zda užívání aspirinu snižuje riziko hluboké žilní trombózy. Je bezpodmínečně nutné upozornit pacienta na důsledky nadměrné konzumace alkoholu.
Pacienti s těžkou anginou pectoris nebo srdečním selháním by neměli létat, pokud to není nezbytně nutné. Obecně platí, že pokud je pacient schopen ujít sto yardů po rovné zemi normální rychlostí bez potíží s dýcháním nebo bolestí na hrudi, pak může cestovat letadlem. Po operaci srdce nebo nekomplikovaném infarktu myokardu je deset dní zakázáno létání. V těžších případech se tento interval prodlužuje.
Pokud mají letiště židle pro nemocné, mělo by to být uvedeno v reklamních brožurách.
Informace v této části mají pouze informativní charakter a nenahrazují odbornou radu. Před použitím léků, metod prevence, diagnostiky, léčby, léčebné rehabilitace a zdravotnických prostředků se poraďte s lékařem.
Kterákoli ze 4 srdečních chlopní je nezbytná pro jednosměrný průtok krve. Každý z nich se otevírá a zavírá včas v průběhu srdečního cyklu, čímž zabraňuje zpětnému toku krve. Existují však patologie, kdy chlopeň nemůže správně plnit svou funkci – zúžení (stenóza) nebo expanze (nedostatečnost) chlopně. Závažné změny na cípech chlopně vedou k vážným poruchám prokrvení a jsou indikací k výměně chlopně.
Existují biologické a mechanické modely ventilů, z nichž každý má své výhody a nevýhody 1
Mechanická nebo biologická protéza?
Mechanický ventil vydrží dlouho a není třeba ho vyměňovat, ale zvyšuje riziko krevních sraženin, což vyžaduje neustálé užívání léků snižujících srážlivost krve.
Riziko tromboembolických komplikací je mnohem nižší při použití biologických chlopní, ale samotná chlopeň je mnohem méně odolná než její mechanická protějšek a časem degraduje.
Rozhodnutí o tom, která chlopeň bude implantována, závisí na mnoha faktorech, které je třeba vzít v úvahu při plánování operace. 1
Život s umělou chlopní
Pacienti s umělými srdečními chlopněmi mají velmi vysoké riziko tromboembolických komplikací. Hlavní taktikou pro zvládání takových pacientů je boj s trombózou.
Život s umělou chlopní
Biologické protézy se obvykle implantují pacientům s kratší očekávanou délkou života nebo základním zdravotním stavem, který může v budoucnu vyžadovat chirurgický zákrok. 1
Většina pacientů s protetickými chlopněmi jsou lidé s mechanickými protézami. Patří do skupiny s vysokým rizikem vzniku krevních sraženin a jsou nuceni neustále užívat antitrombotika.
V naprosté většině případů se jedná o nepřímá antikoagulancia (warfarin). Vzhledem k tomu, že užívání warfarinu je spojeno s vysokým rizikem krvácení, pacientům se doporučuje, aby se zdrželi traumatických forem zábavy a práce související s prací s ostrými a řeznými předměty.
Všichni pacienti s umělými srdečními chlopněmi samozřejmě patří do skupiny s velmi vysokým rizikem tromboembolických komplikací. Z této skupiny je však možné odlišit samostatné podskupiny se zvláště vysokým rizikem trombózy a ty pacienty, kterým postačí standardní antikoagulační léčba. Tento přístup umožňuje zachovat kvalitu terapie a snížit riziko krvácení při správné kontrole hladiny INR. 2
Prevence trombózy u pacientů s mechanickými protézami
Cílová hodnota INR pro terapii warfarinem by měla zohledňovat rizikové faktory jednotlivého pacienta a trombogenitu samotné protézy (viz tabulka 1). 1,5 Doporučuje se zaměřit se nejen na cílové rozmezí INR, ale také na cílovou hodnotu INR, kterou můžete probrat se svým lékařem. Vysoká variabilita INR je prediktorem sníženého přežití pacientů po implantaci chlopně. 1
Poznámka: a – protetika MC nebo TC; tromboembolismus v anamnéze; FP; MS jakékoli závažnosti; LVEF
Zkratky: MK – mitrální chlopeň, MC – mitrální stenóza, TC – trikuspidální chlopeň, LVEF – ejekční frakce levé komory, AF – fibrilace síní.
Riziko tromboembolických komplikací vrcholí přibližně 1 měsíc po operaci a přetrvává až 6 měsíců po implantaci. 1,7,8 Dlouhodobá prevence trombózy a tromboembolie po implantaci protetické srdeční chlopně zahrnuje účinnou antitrombotickou léčbu a úpravu tromboembolických rizikových faktorů. 1,5
Je třeba poznamenat, že selfmonitoring INR snižuje výskyt komplikací spojených s užíváním warfarinu u všech věkových skupin pacientů. Edukace pacientů o domácím monitorování INR hraje důležitou roli pro udržení antikoagulace v terapeutickém rozmezí. 1
U všech pacientů s bioprotézou mitrální, trikuspidální nebo aortální chlopně je třeba zvážit podávání antagonistů vitaminu K (warfarin) po dobu 3 měsíců po operaci. 1
U pacientů s biologickými chlopenními protézami se doporučuje celoživotní užívání perorálních antikoagulancií, pokud existují jiné indikace k antikoagulaci. 1
V posledních letech přibývá důkazů podporujících použití NOAC (nová perorální antikoagulancia) místo antagonistů vitaminu K u pacientů s biologickými chlopňovými protézami.
Ve studii RIVER, která zahrnovala pacienty s fibrilací síní (FS) a biologickými protetickými srdečními chlopněmi v mitrální poloze, byl rivaroxaban v účinnosti antikoagulační léčby po dobu 12 měsíců noninferiorní než warfarin. 9
Účinnost NOAC byla potvrzena u obou podskupin pacientů s FS a bioprotézami. Do studie však bylo do 20 měsíců po biologické implantaci chlopně zařazeno pouze 3 % pacientů, což vyžaduje další studii u pacientů s bioprotézami. 1
1. Doporučení ESC/EECTS z roku 2021 pro léčbu pacientů s chlopenním onemocněním srdce. Ruský kardiologický časopis. 2022;27(7):5160. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5160
2. Salem DN, O’Gara PT, Madias C., Pauker SG; American College of Chest Physicians. Chlopenní a strukturální onemocnění srdce: Důkaz American College of Chest Physicians
3. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Tromboembolické a krvácivé komplikace u pacientů s mechanickými protézami srdeční chlopně. Circulation 1994;89:635641.
4. Mok CK, Boey J, Wang R, Chan TK, Cheung KL, Lee PK, Chow J, Ng RP, Tse TF. Warfarin versus dipyridamol-aspirin a pentoxifylin-aspirin pro prevenci tromboembolismu protetické srdeční chlopně: prospektivní randomizovaná klinická studie. Náklad 1985;72:10591063
5. Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De Caterina R, Cormier B, Prendergast B, Iung B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ, Vahanian A, ESC/EACTS Pokyny 629 Staženo z https: //academic.oup.com/eurheartj/article/43/7/561/6358470 hostem dne 26. prosince 2022 Pracovní skupiny pro chlopenní onemocnění srdce; Trombóza a srdeční rehabilitace a cvičební fyziologie, Evropská kardiologická společnost. Doporučení pro léčbu pacientů po operaci srdeční chlopně. Eur Heart J 2005;26:24632471.
6. Heneghan C, Ward A, Perera R, Self-Monitoring Trialist C, Bankhead C, Fuller A, Stevens R, Bradford K, Tyndel S, Alonso-Coello P, Ansell J, Beyth R, Bernardo A, Christensen TD, Cromheecke ME, Edson RG, Fitzmaurice D, Gadisseur AP, Garcia-Alamino JM, Gardiner C, Hasenkam JM, Jacobson A, Kaatz S, Kamali F, Khan TI, Knight E, Kortke H, Levi M, Matchar D, MenendezJandula B, Rakovac I, Schaefer C, Siebenhofer A, Souto JC, Sunderji R, Gin K, Shalansky K, Voller H, Wagner O, Zittermann A. Self-monitoring of oral antikoagulation: systematický přehled a metaanalýza dat jednotlivých pacientů. Lancet 2012;379:322334
7. Laffort P, Roudaut R, Roques X, Lafitte S, Deville C, Bonnet J, Baudet E. Časné a dlouhodobé (jednoleté) účinky spojení aspirinu a perorálního antikoagulancia na tromby a morbiditu po výměně mitrální chlopeň se sv. Jude lékařská protéza: klinická a transezofageální echokardiografická studie. J Am Coll Cardiol 2000;35:739746.
8. Sousa-Uva M, Head SJ, Milojevic M, Collet JP, Landoni G, Castella M, Dunning J, Gudbjartsson T, Linker NJ, Sandoval E, Thielmann M, Jeppsson A, Landmesser U. 2017 EACTS Guidelines on perioperační medikace v kardiochirurgie pro dospělé. Eur J Cardiothorac Surg 2018;53:533
9. Guimaraes HP, Lopes RD, de Barros ESPGM, Liporace IL, Sampaio RO, Tarasoutchi F, Hoffmann-Filho ČR, de Lemos Soares Patriota R, Leiria TLL, Lamprea D, Precoma DB, Atik FA, Silveira FS, Farias FR, Barreto DO, Almeida AP, Zilli AC, de Souza Neto JD, Cavalcante MA, Figueira F, Kojima FCS, Damiani L, Santos RHN, Valeis N, Campos VB, Saraiva JFK, Fonseca FH, Pinto IM, Magalhaes CC, Ferreira JFM, Alexander JH, Pavanello R, Cavalcanti AB, Berwanger O, RIVER Trial Investigators. Rivaroxaban u pacientů s fibrilací síní a bioprotetickou mitrální chlopní. N Engl J Med 2020;383:21172126
